Аритмии у беременных

Во время беременности количество аритмогенных факторов увеличивается:

• увеличивается сила сердечных сокращений, а значит, растет напряженность миокарда (независимый аритмогенный фактор);
• увеличивается количество катехоламинов;
• увеличивается количество эстрогенов и плацентарных гормонов.

Все это приводит к тому, что даже при нормально протекающей беременности (гестации) возможны различного рода нарушения в сердцебиении. В случае, когда имеется кардиальная патология (кардиодистрофии, гипертоническая болезнь, кардиопатии) или хронические заболевания (эндокринологическая, почечная, легочная патология), вероятность возникновения аритмий увеличивается.

Что такое синусовый ритм у беременных

Сердце – это главный, постоянно работающий орган системы кровообращения. Сердце работает под действием собственного водителя ритма. Импульсы, приводящие к сокращению сердца, вырабатываются особыми клетками правого предсердия, расположенными в его верхней части, называемыми синусовым узлом (узел Флака-Кейта). Подобные скопления клеток существуют и в других отделах сердца, но нормальное сокращение сердца обеспечивается лишь действием импульсов узла Флака-Кейта.

Главными характеристиками синусового ритма являются:

• частота ударов в минуту — в пределах от 60 до 90;
• регулярность – каждый импульс следует через равный промежуток времени;
• последовательность – при каждом импульсе возбуждение последовательно проходит от предсердий к желудочкам;
• способностью изменяться в зависимости от физиологических условий (сон, бодрствование, стресс).

Синусовый ритм – это сердечный ритм, возникающий под действием импульсов из узла Флака-Кейта. Такой ритм характерен для всех здоровых людей, в том числе и для беременных женщин.

Вариабельность ритма сердца у беременных

Вариабельность – это диапазон изменений окружающей среды и в организме, при котором человек может существовать без риска для гомеостаза. Вариабельность характеризует резервные возможности организма.

Сердечно-сосудистая система построена по соподчинения принципу, где низшие отделы регуляции работают автономно, а высшие подключаются только в случае, когда низшие не могут выполнять свои функции. Сердце работает автономно, но при измененных условиях внешней среды (стресс, нагрузки, заболевание), на него оказывают влияние нервные и гуморальные факторы, приспосабливая его работу к новым условиям.

Наибольшее влияние на работу сердца оказывает ВНС (вегетативная нервная система). Симпатический отдел, проявляясь через действие на бета-адренорецепторы, ускоряет сердечный ритм, парасимпатический отдел через холинергические рецепторы замедляет работу сердца.

Акт дыхания, являясь сложным физиологическим процессом, также регулируется ВНС. При вдохе тормозится вагусная иннервация – частота пульса учащается, при выдохе раздражается вагус – сердечный ритм замедляется.

Анализируя вариабельность ритма сердца, можно сказать, насколько организм может справиться со всеми изменяющимися факторами. Беременность, хотя и является физиологическим состоянием, предъявляет к организму повышенные требования. Вариабельность сердечного ритма показывает, насколько организм с этими требованиями справляется.

Аритмии в ранние сроки беременности

Организм женщины подвержен наибольшей физиологической нагрузке на ранних сроках гестации. Это связано с гормональной и функциональной перестройкой всего организма. Почти каждая женщина сталкивается с функциональными видами аритмий, которые вызываются:

• снижением общей стрессоустойчивости организма;
• повышенным тонусом симпатической нервной системы;
• нарушениями электролитного обмена вследствие раннего токсикоза.

Эти аритмии не приносят вреда ни организму матери, ни формирующемуся плоду. Для снижения выраженности этих симптомов женщине рекомендуют:

• больше бывать на открытом воздухе;
• правильно и своевременно питаться;
• исключить влияние таких вредных факторов как курение (даже пассивное) и алкоголь.

Однако возможна ситуация, когда возросшая нагрузка на организм, проявляется ранее протекавшими латентно (скрыто) заболеваниями, в том числе и болезнями кардиальной сферы (кардиопатии, миокардиодистрофии). В этих случаях возможно появление таких тяжелых видов аритмий как:

• слабость синусового узла;
• желудочковые тахикардии;
• нарушение процессов проведения на различных уровнях.

Эти виды аритмий, грозящие жизни матери, не могут не повлиять на процесс формирования плода и развитие различных патологий в дальнейшем. В случаях, если аритмии угрожают жизни беременной, встает вопрос о прерывании беременности. Но чаще женщину помещают в стационар, назначают ей индивидуально подобранное противоаритмическое лечение.

Аритмии в поздние сроки беременности

На поздних сроках беременности женщина испытывает не только функциональную, но и физическую нагрузку:

• увеличенная масса тела за счет увеличивающейся массы плода и плаценты;
• функциональная гиперволемия (увеличение объема крови);
• ускоренный обмен веществ;
• гормональная активность плаценты;
• дно увеличенной матки давит на сердце и крупные сосуды.

Все это аритмогенные факторы и приводят к тому, что почти каждая женщина на поздних сроках беременности, испытывает приступы синусовой тахикардии.

Для матери и для плода частота сердцебиения меньше 110 ударов в минуту не опасна. Если же возникают тяжелые нарушения ритма, то больную помещают в стационар. На этом сроке беременности, когда основные системы и органы плода уже сформированы, врачи могут использовать больший арсенал антиаритмических средств и методов. Главное с чем им приходится сталкиваться – это риск тромбоэмболий и ишемия плода, во избежание которых оперативно купируется приступ, после чего проводится антикоагулянтная терапия.

Синусовая аритмия и ее виды у беременных

Синусовая аритмия – это наиболее характерный для беременных вид аритмий. Возникает, когда в синусовом узле меняется регулярность выработки импульсов:

• при увеличении исходящих из синусового узла импульсов возникает синусовая тахикардия;
• при их снижении – синусовая брадикардия;
• если импульсы вырабатываются неравномерно, говорят о синусовой аритмии.

Чаще всего это связано с действием ВНС и носит функциональный характер.

При синусовой тахикардии больная жалуется на сердцебиение, повышенную возбудимость, плохой сон, иногда отмечается повышение АД.

При синусовой брадикардии отмечаются слабость, полуобморочные состояния, зябкость, плаксивость, понижение АД.

Антиаритмической терапии эти состояния не требуют. Женщинам дают общие рекомендации, легкие седативные препараты, рекомендуют аутогенные тренировки, очень обстоятельно объясняют безопасность этих аритмий, как для беременной, так и для ее будущего ребенка.

Если же синусовые аритмии вызваны кардиальной патологией или протекают на фоне сердечной недостаточности, то в этих случаях назначают небольшие дозы препаратов наперстянки, блокаторы адренергических рецепторов (β-блокаторов), калий содержащие препараты.

Мерцательная аритмия во время беременности

Мерцательная аритмия возникает под действием большого количества нервных импульсов, которые вызывают беспорядочное сокращение отдельных мышечных группы, что делает невозможным согласованное сокращение предсердий.

Наличие мерцательной аритмии у беременных свидетельствует о тяжелой сердечной патологии, наиболее значимыми осложнениями, которой являются нарушения гемодинамики и тромбоэмболии, опасные и для матери, и плода.

Если мерцательная аритмия существовала еще до беременности и носит хронический характер, то субъективно она может никак не ощущаться. В случае же возникновения первого пароксизма больные жалуются на:

• сердцебиение;
• перебои в сердечных сокращениях;
• одышку;
• чувство страха.

Первый пароксизм обычно проходит самостоятельно. Если же этого не происходит, проводят электрокардиоверсию, либо катеторную аблацию, предварительно защитив свинцовым фартуком плод. Контроль над частотой желудочковых сокращений, в случаях угрозы гемодинамических осложнений, осуществляют с помощью препаратов наперстянки или адренергических препаратов в малых дозах.

Очень сложным является вопрос антикоагуляционной терапии. В этих случаях применяют препараты, не проникающие через плаценту (гепарин). Ведение беременности и родов при мерцательной аритмии – это трудная задача, поэтому аблацию (процедуру восстановления ритма) безопаснее провести на стадии планирования беременности.

Экстрасистолия у беременных

При беременности под действием различных причин (гормональный фон, электролитные расстройства, повышенная симпатическая активность) в сердце возникают очаги способные генерировать электрические импульсы, что вызывает дополнительные сокращения сердечной мышцы, сбивающие ритм – экстрасистолию.

Обычно предсердные и узловые экстрасистолы носят функциональный характер, а желудочковые экстрасистолы могут быть результатом органной патологии. Хотя переход желудочковой экстрасистолии в желудочковые ритмы вопрос дискутабельный, однако, наличие большого количества экстрасистол, групповых и политопных, создает электрическую нестабильность миокарда.

Жалобы при экстрасистолии могут быть весьма различными. Иногда больные жалуются на: резкие перебои в сердечных сокращениях, сопровождающиеся чувством страха, нехватки воздуха, неприятными болезненными ощущениями в перикардиальной области. В других случаях жалобы могут отсутствовать.

Обычно экстрасистолия не требует антиаритмической терапии. Если женщина субъективно плохо переносит экстрасистолии, назначают седативную терапию и малые дозы бета блокаторов. В случаях групповых и политопных желудочковых экстрасистол назначают Лидокаин или Новокаинамид.

Пароксизмальные тахикардии у беременных

Пароксизмальные тахикардии – это группа аритмий, характеризующихся отдельными внезапно начинающимися приступами. При этом наблюдается высокая частота сердцебиения — до 200 ударов в минуту. Продолжительность приступов может быть различной.

По механизму развития пароксизмальные тахикардии сходны с экстрасистолами и всегда ими предваряются. Основу пароксизмальной тахикардии составляет циркуляция импульсного возбуждения, иногда причиной пароксизмальной тахикардии становится дополнительный очаг возбуждения.

Пароксизмальная тахикардия чаще проявляется после 22 недели беременности, она может возникать как при кардиальной патологии, так и при ее отсутствии.

Краткосрочные пароксизмы лечения не требуют и не грозят ни плоду, ни матери.

Затянувшийся приступ может вызвать нарушение гемодинамики.

Это серьезное состояние проявляющееся:

• снижением фракции выброса ниже 40% и явлениями недостаточности кровообращения;
• снижением кровообращения в сердце и явлениями ишемии;
• снижением кровообращения мозга и различной неврологической симптоматикой;
• различными вегетативными расстройствами;
• возможным развитием тяжелых форм аритмии.

Прекращение приступа может произойти самопроизвольно при снижении физических нагрузок и легкой седативной терапии.

Купирование приступа начинают с вагусных проб (надавливание на глазные яблоки, натуживание, индуцирование рвоты).

Если эти приемы не помогли, внутривенно вводят:

• АТФ;
• Верапамил.

Если и это не принесло результатов, проводят чреспищеводную электрокардиостимуляцию.

При нестабильной гемодинамике сразу же проводится электрическая кардиоверсия.

Возникновение наиболее опасных форм пароксизмальной тахикардии — желудочковой пароксизмальной тахикардии — при беременности не характерно. Различают короткие приступы (до 30 секунд) без нарушения гемодинамики и более длительные с нарушением кровообращения и тяжелыми желудочковыми аритмиями. Это состояние требует немедленной дефибрилляции и кардиопульмональной реанимации.

Синдром WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта) у беременных

Синдром WPW характеризуется наличием пучка Кента – дополнительным каналом проведения электрических импульсов. Сам по себе этот синдром никакой клиники не дает, но он предрасполагает к развитию аритмий различного рода, самой опасной, из которых является мерцательная аритмия. При наличии этого синдрома, она часто становится причиной фибрилляции желудочков. Поэтому все беременные, имеющие этот синдром, наблюдаются у кардиолога.

Рекомендации по родоразрешению у пациенток с аритмиями, вызванными заболеваниями сердца

При функциональных аритмиях, возникших в ходе беременности, роды протекают по обычной схеме. После родов все функциональные аритмии проходят.

Роды у беременных с патологиями сердца могут быть опасны для жизни. Поэтому так важно планировать такие роды заранее.

Кесарево сечение не снижает угрозу смерти. Показаниями к такому родоразрешению четко оговариваются.

Кесарево сечение показано:

• при инфекционном эндокардите;
• при пороках сердца с сердечной левосторонней недостаточностью;
• при сочетанной акушерской и кардиологической патологии.

Абсолютным противопоказанием кесареву сечению является высокое давление в легочном кругу кровообращения.

Всем остальным показано естественное родоразрешение. Роды у женщин с кардиологической патологией проводятся расширенной бригадой врачей.

В нее входит:

• акушер-гинеколог;
• анестезиолог;
• кардиолог.

Проводятся такие роды под контролем кардиомонитора.

Роды у женщин с патологией сердца лучше проводить в положении сидя или лежа на боку, тем самым уменьшается венозный возврат к сердцу. Роды должны быть максимально обезболены, метод и способ обезболивания выбирает анестезиолог. Для максимального укорочения периода родов применяют различные стимуляторы.

В первый период родов при схватках резко возрастает нагрузка на сердце, поэтому возможно возникновение острой сердечной недостаточности, чаще всего проявляющейся отеком легких. В этих случаях родовая деятельность приостанавливается до окончания реанимационных мероприятий.

В момент прорезывания головки вводят препараты для профилактики гипотонического кровотечения.

Самым опасным для женщины является окончание второго периода родов и самое начало послеродового периода: давление в брюшной полости резко падает, что сопровождается гипотензией (падением артериального давления). Такое состояние может повлечь за собой развитие кардиогенного шока, поэтому после появления новорожденного сразу проводят комплекс противошоковой терапии.

Третий, послеродовой период проводят с максимальной осторожностью, чтобы не вызвать рефлекторного падения давления или появление опасных аритмий.

Гормональные и гемодинамические изменения во время беременности, часто вызывают появление аритмий. В большинстве своем они не представляют опасности. Но есть группа аритмий, появление которых может грозить жизни матери и плоду. Поэтому разрабатываются и внедряются новые антиаритмические препараты, методы купирования аритмий, новые способы ведения и обезболивания родов.

Актуальное видео

Аритмия при беременности