Невынашивание беременности как фактор бесплодия: обследование и лечение с помощью ЭКО и других методов ВРТ

Тема невынашивания беременности сложна и многогранна, к тому же недостаточно изучены механизмы ее появления. При обследовании пациенток с этой патологией в 50% случаев причина остается невыясненной.

Что такое бесплодие

Бесплодие – это отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение 12 месяцев регулярных половых контактов без применения контрацептивных средств. Это определение правомерно для женщин до 35 лет. После этого возраста диагноз бесплодие может быть поставлен, если период ожидания беременности составляет 6 месяцев. Если рассматривать женщин от 45 лет, то априори считается, что ее репродуктивный потенциал снижен. И проводить обследование и применять методы ВРТ можно не выжидая долгого периода.

Что такое невынашивание беременности

Невынашивание беременности включает много состояний. Их можно охарактеризовать, как потери беременности на ранних и поздних сроках.

К невынашиванию на ранних сроках относят:

• Биохимическую беременность – это состояние, когда имплантация произошла, наблюдается небольшой рост цифр ХГЧ, но начинается менструация, а ХГЧ обнуляется.
• Анэмбриония – второе по сроку состояние, когда на УЗИ визуализируется плодное яйцо, но через неделю эмбриона нет, развиваются только плодные оболочки.
• Неразвивающаяся беременность – это когда было зафиксировано на УЗИ сердцебиение, но эмбрион на ранних стадиях — до 12 недель перестает развиваться.
• Самопроизвольные выкидыши.

Почему падает ХГЧ

Преждевременные роды – это невынашивание беременности на поздних сроках (в промежутке 22-37 недель).

Невынашивание – это многообъемлющее понятие как по срокам, по видам, так и по механизму возникновения. Поэтому для диагностики его причин и методов лечения применяются разная последовательность действий врачей репродуктолога и эмбриолога.

Почему возникает сочетание «бесплодие и невынашивание»?

Отрицательный вклад в невынашивание беременности привносят:

• мужской фактор бесплодия;
• эндометриоз;
• нарушения овуляции, как эндокринный фактор (поликистоз яичников, ановуляция);
• маточный фактор (патология матки: врожденные деформации, полип эндометрия, аденомиоз, миома матки);
• возраст;
• снижение овариального резерва.

Нарушение имплантации – причина раннего невынашивания при ЭКО

В протоколах ЭКО бывают ситуации, когда переносят качественный эмбрион в матку, но он не имплантируется (не приживается). Почему так происходит, пока находится за гранью понимания. Ученые работают в этом направлении, и некоторые факты известны.

Находясь в матке бластоциста – эмбрион 5-6 суток – посылает массу биохимических сигналов, которые улавливаются рецепторами клеток эндометрия. Слизистая матки, в свою очередь посылает сигналы эмбриончику. Работают эти сигналы по принципу обратной связи. Таким образом бластоциста ищет место для прикрепления – те клетки эндометрия, которые готовы ее воспринять. Поэтому, при раннем невынашивании важно понимать, была ли бластоциста качественной с генетической точки зрения, и какой толщины и готовности был эндометрий.

В последнее время все больше появляется публикаций, о том, что имплантация лучше происходит в натуральных циклах. Существует такое понятие, как имплантационное окно – это такой период, в течение которого слизистая матки будет отвечать на сигналы бластоцисте и даст ей возможность имплантироваться. Этот период может меняться из цикла в цикл в естественных условиях, а в протоколах ЭКО может смещаться под влиянием гормональной стимуляции. Поэтому в некоторых случаях рекомендуют отстрочить перенос и провести его в нестимулированном цикле. Для этого эмбрионы замораживают.

Виды невынашивания беременности

Невынашивание беременности подразделяют на:

1. Спорадическое невынашивание – случайное. От него не застрахован никто. Это практически норма, много беременностей завершается на ранних этапах имплантации и после нее (например, биохимическая беременность). Это проявляется небольшой задержкой менструации, а затем появлением менструальных выделений. Встречается у 1-2% пар, и не ухудшает прогноз на наступление беременности и рождение здорового ребенка.
2. Привычное невынашивание – закономерное. Это 2 и более эпизода самопроизвольного прерывания беременности, в странах Европы – 3 и более. Требует глубокого обследования не только женщины, но и мужчины. В половине случаев привычного невынашивания причина остается не найденной. Но не стоит отчаиваться: возможно эмпирическое лечение, которое все же дает положительные результаты, несмотря что оно не подразумевает конкретно найденную причину.

Что является причиной невынашивания беременности

Причин много, но их большую долю – 30-50% — составляет невынашивание неясного генеза.

Научно подтвержденные причины:

• Генетические факторы составляют 3,5-5%;
• Анатомические факторы – 12-16%;
• Эндокринные — 17-20%;
• Иммунологические, включая резус-конфликт при беременности и антифосфолипидный синдром – 20-30%.

Генетические причины невынашивания

Возраст может являться как причиной бесплодия, так и невынашивания беременности. Чем больше возраст женщины, тем больше генетических отклонений у эмбриона. Когда с проблемой бесплодия или невынашивания обращаются женщины, даже в молодом возрасте, в обязательном порядке назначается исследование кариотипа.

У взрослого человека 23 пары хромосом. Анализ крови на кариотип может дать нормальный результат: нормальный женский кариотип 46 XX и нормальный мужской – 46 XY. Это исключает грубую генетическую патологию, но есть ли генетическая причина невынашивания беременности на этом этапе еще неизвестно, так как эмбрион, образующийся в результате слияния генетической информации от родителей, может сам иметь аномальный кариотип в результате перестроек и транслокаций хромосом. Эта ситуация намного проще, чем когда у родителей есть аномалии кариотипа.

Неправильное количественное содержание хромосом – анеуплоидия и мозаичный вариант анеуплоидии. Мозаичный кариотип – это когда часть клеток имеет нормальный кариотип, а часть имеет трисомии (46 XX|47 XX). Или, наоборот, в части клеток нормальный набор хромосом, а в части отсутствует одна хромосома. Женщина-мозаик, если хочет иметь потомство, то в результате оплодотворения может образоваться эмбрион, который не способен развиваться из-за неправильного набора хромосом (минус одна материнская хромосома)

Транслокации – когда хромосомы меняются участками, тоже могут приводить к остановке развития эмбриона на ранних сроках.

Исходя из результатов анализа на кариотип, делается прогноз репродуктивной помощи.

Предимплантационная генетическая диагностика эмбрионов или скрининг PGD при ЭКО

ПГД – это второй этап определения генетической причины невынашивания беременности.

Для этого исследуется генетический состав хромосом клеток оболочек бластоцисты (трофэктодермы). Биопсия клеток проводится на 5 день культивации, и ни каким образом не влияет на развитие эмбриона. Для сильного, качественного эмбриона эта процедура абсолютно безопасна. На клетки трофэктодермы наносятся метки, которые имеют точку прикрепления к конкретным хромосомам.При выявлении трисомии, или отсутствии второй пары хромосомы эмбрион не переносят, так как он не сможет дать развитие нормальной беременности.

Чаще всего патология выявляется по 16 и 22 паре хромосом.

Система гемостаза

Повышенное тромбообразование – тромбофилия также является причиной невынашивания беременности. Есть большой арсенал лекарственных препаратов, которые позволяют компенсировать повышенную свертываемость крови и помочь при синдроме привычного невынашивания зачать и выносить здорового ребенка. Но для назначения терапии в обязательном порядке нужно провести диагностику и выявить механизм повышенного тромбообразования, так как он не один.

Что исследуют для выявления тромбофилии?

Есть целый ряд факторов, которые влияют на систему свертывания крови. Для этого сдают кровь для определения:

• мутации системы гемостаза: фактор 5 – Лейденовская мутация, фактор 2 – протромбин.
• гомоцистеина;
• факторов свертывания крови;
• протеинов C и S;
• гемостазиограммы;
• люпус-тест (волчаночные антитела) и антифосфолипидные антитела.

После получения результатов, назначается консультация врача гематолога, который назначает схему лечения до переноса эмбрионов и в течение всей беременности после ЭКО.

Маточный фактор

Большую долю из патологий матки, которые являются причиной невынашивания, составляют пороки развития – двурогая матка и присутствие перегородки в полости (седловидная матка). При двурогой матке прерывание беременности может наступить из-за недостатка объемов матки, так как деформированная полость ограничена в эластичности и способности растягиваться. Наличие перегородки мешает имплантации.

Седловидная матка успешно лечится хирургическим путем – перегородка иссекается, удаляются синехии – сращения и спайки. Операция проводится с помощью гистероскопии. Это еще один аргумент в пользу гистероскопии при подготовке к ЭКО.

Лапароскопия помогает провести коррекцию двурогой матки, в ходе операции формируется она полость матки, которая будет способна выносить плод. Если речь идет о программах ЭКО и ВРТ, то переносить будут 1 эмбрион, чтобы не возникало анатомических проблем с вынашиванием малыша.

К маточному фактору невынашивания относится также: аденомиоз, полипы эндометрия, миомы матки.

Планирование ЭКО при невынашиваемости беременности

Во время подготовки к ЭКО при невынашивании беременности необходимо пройти обследование во всех перечисленных выше направлениях обоим супругам. Провести исследование кариотипа. При выявлении нарушений в системе гемостаза – проводится лечение, направленное на нормализацию показателей свертывающей системы.

Индивидуально будет подобрана схема стимуляции гиперовуляции. Большие дозировки гормональных препаратов не назначаются, следовательно, стимуляция яичников будет щадящей, во избежание смещения окна имплантации.

Один из самых ответственных этапов – выбор метода оплодотворения.

Методы оплодотворения при невынашивании беременности

Существует 2 основных метода оплодотворения:

• ЭКО;
• ЭКО ИКСИ с разными комбинациями (ПИКСИ, ИМСИ).

В случае выявления мужского фактора в невынашивании беременности используют ИКСИ или комбинации ЭКО ИКСИ с ПИКСИ и ИМСИ.

Сперматозоиды с неправильной морфологией также могут оплодотворять яйцеклетку, поэтому для определения метода ЭКО одной спермограммы, показывающей правильное строение, количество и подвижность, мало. Нужны функциональные тесты, позволяющие оценить генетическую полноценность мужских половых клеток.

Дополнительные исследования спермы:

• HBA – тест.
• Тест на фрагментацию ДНК сперматозоидов (оценивается степень компактизации генетического материала).
• FISH эякулята (окрашивание сперматозоидов метками и изучение набора хромосом). В анализе оценивается, какая часть сперматозоидов несет правильный набор хромосом к общему количеству.

При выявлении анеуплоидий репродуктологи отбирают сперматозоиды с нормальным генетическим материалом методом ПИКСИ и проводят искусственное оплодотворение методом ИКСИ. Более того, возможна диагностика сперматозоидов методом ИМСИ, когда отбор происходит при максимально возможном увеличении микроскопа в 6000 раз. Для сравнения: при проведении ИКСИ  увеличение 400 раз.

Культивация эмбрионов при невынашивании беременности

При невынашивании беременности эмбрионы культивируются до стадии бластоцисты – 5-6 дней. Существуют среды для культивации, которые содержат фактор роста. Культивация в таких средах улучшает имплантацию, влияет на механизмы взаимодействия бластоцисты и эндометрия. Используют ее только в группе пациентов с невынашиванием беременности. При необходимости делают биопсию для проведения ПГД.

Беременность может прерываться на фоне гормональных нарушений. На 16-20 неделе беременности может развиваться истмико-цервикальная недостаточность, поэтому, чтобы предупредить невынашивание на поздних сроках, переносят всегда 1 бластоцисту. Многоплодная беременность сама по себе относится к группе риска по невынашиванию.