ЭКО после 38 лет с плохим ответом на стимуляцию. Возможно ли ЭКО при менопаузе?

Откладывание рождения ребенка на более поздний период приводит к тому, что в момент, когда женщина уже готова, ее репродуктивные возможности весьма ограничены. Даже при обращении в репродуктивную клинику результата добиться сложно. ЭКО после 38 лет сопряжено со многими трудностями: плохим ответом яичников на стимуляцию, резким снижением запаса яйцеклеток, появлением соматических болезней, плохим качеством яйцеклеток и генетической неполноценностью эмбрионов. Второй рассматриваемый вопрос в статье – это возможность проведения ЭКО при климаксе.

Почему после 38 трудно забеременеть

С возрастом увеличивается количество факторов, снижающих фертильность:

• Учеными фиксируется более высокая частота гинекологических заболеваний. Чаще всего после 38-39 лет женщины сталкиваются с такими проблемами: эндометриоз, лейомиомы, гиперплазии и полипы в матке и шейке матки.
• Нарушения имплантации эмбрионов и развитие биохимических беременностей, которые прерываются на ранних сроках.
• Ухудшение общего и репродуктивного состояния здоровья влекут за собой высокий риск невынашивания беременности.
• Чем старше женщина, тем выше риски акушерских осложнений и неблагоприятных исходов беременности.

Почему в возрасте после 38 лет ЭКО вызывает сложности

Протокол ЭКО подразумевает собой стимляцию роста и развития яйцеклеток. Полный путь развития фолликула занимает 112-185 дней. Количество фолликулов, созревающих в цикле, зависит от возраста.

Ключевым моментом при проведении ЭКО после 38-39 лет является оценка овариального резерва – количества яйцеклеток, потенциально пригодных к оплодотворению.

На снижение запаса яйцеклеток влияют:

• генетические факторы;
• хирургические операции на яичниках;
• аутоиммунные процессы, в том числе и эндометриоз;
• лучевая и химиотерапия;
• курение;
• особенности внутриутробного развития женщины (влияние негативных факторов во внутриутробном периоде во время закладки половых клеток у плода);
• возраст и вес пациентки.

Прогнозируемые исходы лечения бесплодия методом ЭКО у женщин старше 38 лет

Для проведения ЭКО после 38 прогнозы на успех строятся исходя из результатов комплексного обследования. Для этого проводится:

1. Подсчет количества антральных фолликулов по данным ультразвукового обследования (УЗИ).
2. Определяется уровень антимюллерова гормона (АМГ) – наиболее важный маркер. Уровень ингибина B в крови – менее важен, так как зависит от размера фолликулов. Показатель может отображать норму при наличии функциональных кист.
3. На 2-3 день МЦ исследуется концентрация ФСГ и эстрадиола. Это также важные показатели, но на их уровень влияет прием препаратов.
4. Оценивается возраст и длительность менструаций. Снижение ОР предполагают у женщин после 38 лет, которые отмечают укорочение менструального цикла – менструации наступают более часто.
5. Наличие оперативных вмешательств на яичниках в анамнезе. Резекция яичников подразумевает удаление части тканей органа, а вместе с ней преморбидных фолликулов, из которых развиваются антральные.
6. Объем яичников по данным УЗИ.

Все эти показатели и факторы предсказывают количество фолликулов, а не качество яйцеклеток, что более важно для результата искусственного оплодотворения.

Плохой ответ на стимуляцию при проведении ЭКО после 38

Международные критерии низкого ответа на стимуляцию:

• Возраст старше 40 лет.
• Получение 3 и менее ооцитов в предыдущих протоколах ЭКО со стандартной стимуляцией.
• АМГ меньше 0,5-1,1 нг/мл. Уровень меньше 0,086 нг/мл четко соответствует началу времени перехода организма к менопаузе. Сам предменопаузальный период может длиться 4-5 лет.
• Менее 5-7 антральных фолликулов в обоих яичниках.

Одной из причин плохого ответа на стимуляцию является изменение чувствительности рецепторов ФСГ и ЛГ. Эти изменения генетически обусловлены и являются причиной преждевременного истощения яичников.

Бедный ответ яичников может быть и у молодых женщин, что обусловлено генетически или по другим причинам.

Возраст – основной фактор вероятности наступления беременности в циклах ЭКО

На исход ЭКО после 38 лет влияет не только запас яйцеклеток, но и их генетическая полноценность. Доказано, что частота эуплоидных эмбрионов (с правильным набором хромосом) в 30 лет составляет 70%. С возрастом показатель снижается и достигает практически 0 к 45 годам. После 35 лет эмбрионы с хромосомными нарушениями преобладают над эуплоидными. Естественно, что к 38 годам соотношение смещается в сторону эмбрионов с патологическим хромосомным набором.

Корреляция хромосомных нарушений у эмбрионов с возрастом женщины

С возрастом ухудшается качество бластоцист в генетическом отношении, отсюда потери беременностей в протоколах ЭКО. Такие бластоцисты, даже если имплантация происходит, обречены. А для женщины — это потерянные беременности и низкий процент успеха в циклах экстракорпорального оплодотворения.

Исходя из этого можно подсчитать необходимое количество ооцитов для успешного ЭКО.

В 38-39 лет необходимо получить 9 зрелых ооцитов, чтобы получить 1 бластоцисту с правильным набором хромосом. А учитывая бедный овариальный ответ на стимуляцию это достаточно сложно. Конечно, бывают протоколы ЭКО у женщин после 40 лет с положительным исходом с первого раза и с собственной яйцеклеткой, но это, скорее, исключение.

Виды протоколов ЭКО, используемых у женщин после 38 лет с плохим ответом на стимуляцию

Ни один из протоколов ЭКО, существующих на сегодняшний день, для женщин старшего репродуктивного возраста не показал своего преимущества. Поэтому врач самостоятельно выбирает тот протокол, который посчитает нужным, исходя из данных обследований и анализов.

Доказана эффективность добавления в схему протокола экстракорпорального оплодотворения препаратов ЛГ (Менопур, Мерионал) до начала стимуляции (в предшествующем цикле ЭКО) в когорте пациенток после 38-39 лет.

Чаще других используются протоколы с антагонистами ГнРГ (Оргалутран, Фирмагон, Цетротид). Для них характерно повышение стартовых доз препаратов ФСГ с целью получения большего количества ооцитов. Индивидуально могут назначаться адъюванты – препараты для снижения ФСГ в предшествующем цикле. Чаще всего для этой роли применяют препараты эстрогена – Прогинова, Дивигель.

Стараются использовать и альтернативные схемы:

• Минимальную стимуляцию (начинают с клостилбегита или летрозола, с последующим введением препаратов фолликулостимулирующего гормона);
• Двойная стимуляция – за 1 цикл стимулируют яичники дважды, что позволяет накапливать ооциты. По цене этот протокол будет дороже, так как цена состоит из суммы 2 протоколов, но есть возможность сэкономить время и получить желаемый результат.

Также существует программа, в которую желающих перейти мало, но эффективность ее гораздо выше – это донация ооцитов. Ее рекомендуют, когда не получается собрать собственные яйцеклетки или их качество низкое.

Накопление ооцитов или эмбрионов

Затратная процедура, но с научным обоснованием – это накопление яйцеклеток или эмбрионов. Накапливать эмбрионы перспективней, чем ооциты. Бластоцисты лучше переносят разморозку после криоконсервации. После 38 лет при неудачной попытке имеет смысл задуматься о накоплении эмбрионов. После 40 для получения 1 пригодной к переносу бластоцисты необходимо получить 17-18 ооцитов.

В ходе исследований была показана статистическая достоверность увеличения частоты живорождений в группе накопления эмбрионов, что составило 36% против 23% в группе без накопления.

Медикаментозная подготовка к протоколу ЭКО после 38 лет

Подготовка также всегда индивидуальна. Существует несколько вариантов, выбор какой из них применить зависит от опыта врача и показаний.

После 38 лет при проведении ЭКО могут назначаться схемы препаратов и вспомогательные методы лечения:

1. Назначение андрогенов дает возможность увеличить количество антральных фолликулов. Препараты андрогена не могут повысить качество ооцитов, но за счет увеличения количества можно «попасть» на зрелую и полноценную яйцеклетку. Такое лечение имеет место быть, если уровень тестостерона в крови снижен. Если тестостерон в норме, то применение этой группы препаратов менее целесообразно.
2. Применение эстрогенов в лютеиновой фазе. Если на УЗИ определяют, что фолликулы растут неравномерно, то до стимуляции назначаются препараты группы эстрогена с 20-21 дня цикла и позже.
3. Назначение ХГЧ и ЛГ для увеличения количества ооцитов.
4. Для созревания эндометрия и полноценного проникновения гормонов в яичники назначается терапия, направленная на улучшение микроциркуляции (Актовегин, Курантил, Гепарин).
5. Имеет место быть заместительная терапия – ЗГТ, так как в нее входят эстрогены.

При необходимости рекомендуют физиотерапию, фитотерапию, приведение веса к норме, и обязательный отказ от курения.

ЭКО при менопаузе

Группа старшего репродуктивного возраста часто задает вопросы касательно экстракорпорального оплодотворения при климаксе.

ЭКО в менопаузе делают при соблюдении таких требований:

• отсутствуют противопоказания к проведению ЭКО, процедуре переноса эмбрионов;
• нет противопоказаний к гормональной терапии;
• состояние матки и организма в целом позволяет выносить беременность самостоятельно. Матка должна быть нормальных размеров, без миоматозных узлов и деформаций.

Во время климакса матка уменьшается, поэтому для наступления беременности в протоколе ЭКО важно, чтобы не было атрофии органа. Если за счет заместительной гормональной терапии ее удается вернуть к физиологическому состоянию и репродуктологи получают адекватный ответ эндометрия, то ЭКО можно сделать.

Необходимо помнить, что собственных яйцеклеток у женщины во время наступившего климакса уже нет. Поэтому супружеская пара должна быть готова к проведению ЭКО с донорскими ооцитами.

Донорские программы и суррогатное материнство

Донорские программы экстракорпорального оплодотворения (донация яйцеклеток или эмбрионов) порой являются единственным шансом стать родителями. При здоровой матке вероятность успеха выше 70%.

ЭКО с донорской яйцеклеткой

В рассматриваемой возрастной группе иногда приходится обращаться к программам с суррогатного материнства. К ним обращаются, если есть возможность зачать генетически родного ребенка, но нет возможности выносить его:

• отсутствие матки (врожденное или приобретенное);
• деформации полости матки или шейки при врожденных пороках развития или в результате перенесенных болезней;
• патология эндометрия (сращение, синехии, атрофия);
• беременность противопоказана при общих заболеваниях организма;
• 3 и более неудачных попыток ЭКО с переносом эмбрионов хорошего и отличного качества;
• привычное невынашивание (3 и более самопроизвольных выкидыша в анамнезе).

Существует возможность проведения программ с анонимным суррогатным материнством. Суррогатная мать не может быть одновременно донором ооцитов – это запрещено законом.

Актуальное видео

Возраст и качество яйцеклеток